遂宁市医保局：打造“清廉医保365”品牌
谱写遂宁医保事业高质量发展新篇

遂宁市医疗保障局聚焦清廉机关建设，创新打造“清廉医保365”品牌，坚持“‘智慧医保’助廉、‘惠民医保’育廉、‘廉洁医保’护廉”3项工作思路，推进思想、组织、制度、队伍、作风、文化6方面重点工作，开展医保基金专项整治等5大专项行动，筑实廉政风险防控屏障，擦亮医保系统清廉底色，写好新征程上的医保民生答卷。

“智慧医保”赋能，实现廉政风险全过程管控

推行“技防+人防”的监管新模式，将医保基金、医疗救助资金管理等廉政风险防控手段由人工转向智能，切实构建医保领域廉政风险防控网。“智能场景监控系统”全面应用，制定预警规则1.8万余条，通过大数据筛查及时发现和纠正违规医疗行为，有效防范医保基金监管廉政风险。2022年1至10月，发现市本级12家二级及以上医疗机构违规行为611人次，涉及医保基金447.91万元。医疗救助“阳光审批”全程透明，在实行医疗救助“一单制”即时结算的基础上，完善医疗救助“阳光审批”系统，将医疗救助资金审批“晒”在阳光下，有效杜绝虚报冒领、贪污侵占、截留挪用等问题，切实做到“阳光审核、阳光发放”。2022年1至10月，通过“阳光审批”系统及“一单制”即时结算支付医疗救助资金7898.09万元。“DRG”医保支付精准控费，建成DRG病案填报、医保基金结算、公示辅助、监管评价四大系统，对全市169家有住院结算病例的医保定点医疗机构全部按DRG进行支付，有效降低医保部门分配总额时的廉政风险。2022年1至8月，全市DRG实际付费96268万元，与按项目付费相比减少7450万元，基金支出平均减少7.18%。群众住院就医负担同比2021年减少2446万元、减少2.8%。

“惠民医保”增效，实现廉政服务全环节监督

全面落实各项医保惠民政策，持续推进监督具体化、精准化、常态化，进一步提高医保基金监管水平、提升医保公共服务效能，用惠民利民成效体现清廉机关建设成效。开展“一线访廉”双下基层专项行动，协同纪检监察机关，深入基层一线，对高频医保公共服务事项入驻镇村便民服务平台等事项进行督导。截至2022年10月，20项高频医保公共服务事项全面下沉到乡镇(街道)，13项高频医保公共服务事项下沉到村(社区)，在银行、保险公司等机构首批建设6个“医保服务站”，打造医保15分钟服务圈。推进医保系统行风建设，主动接受群众监督，全面实行“好差评”制度，将所有医保服务事项接入全省一体化服务平台“好差评”管理系统。2022年1至10月，四川政务服务网线上办件量13.59万件，群众满意率100%。落实医保基金专项整治，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，建立健全社会监督员、群众举报奖励等制度，确保全市人民群众的“救命钱”安全可持续。2022年1至10月，发现违规违约定点医药机构1255家，追回医保基金和处违约金2754.90万元，移交司法、纪检监察机关案件3件，曝光案例334件，收到举报线索1件，及时兑现1起属实举报奖金。

“廉洁医保”提质，实现廉政教育全方位覆盖

建立健全权责一致、全面覆盖、系统高效的廉政制度体系，持续推进廉洁文化建设，以廉洁文化润德滋心，巩固发展风清气正的政治生态。开展廉政警示教育，立足医保工作主责主业，创新教育形式和方法，开展“医保青年说清廉”活动，组织年轻干部宣讲廉政故事、解读典型案例，进一步促进年轻干部自省、自警、自励。截至2022年10月，录制宣讲廉政故事音频11期。涵养廉洁家风家教，利用重要节日和重大活动节点，开展“家风家教实践基地现场教学”“读书分享会”“粽意筑廉”等助廉活动，大力弘扬中华优秀传统文化中的廉洁文化，引导党员干部充分认识到“天下之本在国，国之本在家”，把勤俭奉献、清慎自持的优良家风践行好、传承好。打造廉洁文化阵地，制定《遂宁市医疗保障局工作人员十条禁令》，在办公场所走廊显著位置悬挂廉政格言，把廉洁文化阵地建在党员干部身边，切实培育医保特色廉洁文化。

(遂宁市医疗保障局)