医保基金是人民群众的“保命钱”。成都市新都区中医医院以党建引领、智慧监管双轮驱动，创新开展“医保员体系建设”试点，探索构建“16254”工作机制，形成“党建、治理、廉洁”深度融合的医保基金监管新路径，为守护群众“看病钱”“救命钱”，推动“廉洁医院”建设提供实践样本。
强化政治引领，构建协同治理新格局。医院党委充分发挥领导核心作用，将党建优势转化为医保治理效能。创新建立党委领导下的多学科协作(MDT)管理中心，统筹协调医保管理、医疗质量与廉洁风险防控，梳理6项工作职能，畅通培训考核2条路径，强化5个维度全程监管，聚焦4项关键重点，形成党委统一领导、部门协同联动、临床全员参与的工作格局，确保医保基金监管方向正确、执行有力。
实施智能监控，筑牢全程监管新屏障。推动监管关口前移，运用信息技术构建全流程智能化动态监管闭环。将超9000条的智能审核规则嵌入临床诊疗路径，实现诊疗行为“事前预警、事中干预、事后追溯”，有效规范操作程序。建立高风险行为动态监控模型，对“冒名就医”“分解住院”等欺诈骗保行为精准识别、实时拦截，有效守住基金安全底线。
深化数据赋能，打造智慧监管新引擎。瞄准数据壁垒与技术瓶颈，自主研发智能综合监管平台，整合中医“智能云”、DRG综合评价管理等系统，贯通医院信息系统(HIS)、电子病历(EMR)与医保结算数据，实现诊疗医保数据全链条实时分析。开发配套移动应用，推动医保政策与监管要求直达临床一线。建立医保规则与临床大数据双驱动的动态优化机制，智能审核准确率达98%，以科技创新提升监管质效。
聚焦融合提质，释放医保改革新红利。推动“医保员体系建设”与“廉洁医院”建设有机结合，发挥医保员前哨探头作用，深度参与DRG支付方式改革，协助合理控制医疗费用。近三年“五降两升”成效显著，门诊次均药费、住院次均药费等五项指标同比下降，医疗服务收入和患者满意率实现双提升。累计获得DRG改革激励资金766.17万元，实现了基金安全、医院发展、患者满意。
（成都市直机关工委）